Заявление о назначении пособия по беременности и родам маме ИП
Будущие мамы ИП имеют право на пособие по беременности и родам, если добровольно вступили в отношения по обязательному социальному страхованию и уплатили страховые взносы в ФСС.
Для назначения декретного пособия нужно подать заявление (по форме) в своё отделение ФСС и приложить листок нетрудоспособности.
|
В Государственное учреждение – региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации _______________________________________ от _____________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Фамилия, имя, отчество ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе |
|
|
Адрес:__________________________________ ________________________________________ Контактный телефон______________________ Регистрационный номер в ФСС_____________ |
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате пособий по обязательному социальному страхованию лицу, добровольно вступившему в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством
В соответствии с ч. 4 ст. 13 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» прошу назначить и выплатить пособие (нужное отметить знаком V)
____по временной нетрудоспособности за период с _________________ по ___________________;
____по беременности и родам за период с __________________ по __________________________;
____единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности;
____единовременное пособие при рождении ребенка в связи с рождением ______________________________________________ (фамилия, имя, дата рождения ребенка).
Уплата страховых взносов в сумме 1811,34 руб. за 2014 год произведена ______________ 2013 года платежным поручением № _____________________.
Согласен(на) на обработку персональных данных (проставить галочку):
— сознательно, свободно, своей волей и в своем интересе, руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006г.N 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку указанных в поданном мною в отделение Фонда заявлении и приложенных к нему документах персональных данных (любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных) с целью предоставления государственной услуги по назначению и выплате указанного выше пособия. Настоящее согласие действует со дня его подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации либо до дня отзыва его в письменной форме. Согласие может быть отозвано мною в любой момент посредством подачи письменного заявления.
Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить знаком V):
для пособия по временной нетрудоспособности, беременности и родам:
листки нетрудоспособности (оригиналы);
для единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности:
справка медицинского учреждения о постановке на учет (оригинал);
для единовременного пособия при рождении ребенка:
справка о рождении ребенка, выданная органами ЗАГСа (оригинал);
справка с места работы (службы) матери (отца) ребенка или справку из органов социальной защиты населения по месту жительства матери (отца) ребенка в случае, если мать (отец) ребенка не работает (не служит) о неполучении единовременного пособия при рождении ребенка (оригинал);
иные (указать)_____________________________________________________________.
Сумму пособия прошу перечислить на мой счет №_____________________________, открытый в (название кредитного учреждения)___________________________________________
№ банковской карты _____________________________________________(при наличии).
«_____» ________________ 2014 ___________________ подпись
расшифровка подписи ( )
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя (в том числе полномочия представителя), проверены
______________________________________________
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)
_____________________
(подпись, дата)