Мамы — ИП подают заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком до 1,5 лет в свое отделение ФСС (если уплачивают за себя взносы).

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате ежемесячного пособия по уходу за ребенком лицу, добровольно вступившему

в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

1. В соответствии с ч. 4 ст. 13 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» прошу назначить и выплатить ежемесячное пособие по уходу за ребенком_______________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения ребенка, указание на то, является ребенок первым у матери или вторым (третьим и т.д.) за период с _______________ по ______________ (по день исполнения ребенку возраста полутора лет)

Уплата страховых взносов в сумме 1811,34 руб. за 2014 год произведена ______________ 2013 года платежным поручением №_____________________.

Согласен(на) на обработку персональных данных (проставить галочку):

— сознательно, свободно, своей волей и в своем интересе, руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006г.N 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие на обработку указанных в поданном мною в отделение Фонда заявлении и приложенных к нему документах персональных данных (любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных) с целью предоставления государственной услуги по назначению и выплате указанного выше пособия. Настоящее согласие действует со дня его подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации либо до дня отзыва его в письменной форме. Согласие может быть отозвано мною в любой момент посредством подачи письменного заявления.

Перечень документов, прилагаемых к заявлению (нужное отметить знаком V):

1. свидетельство о рождении ребенка, за которым осуществляется уход (копия);

2. свидетельство о рождении (смерти)предыдущего ребенка (копия);

3. справка с места работы (учебы, службы) матери (отца) ребенка о том, что она (он) не получает пособие по уходу за ребенком, а в случае, если мать (отец) ребенка не работает (не учится, не служит), справку из органов социальной защиты населения по месту жительства матери (отца) ребенка о неполучении пособия по уходу за ребенком (оригинал);

4. копия трудовой книжки (при наличии), справка о неполучении пособия (если получатель состоит в трудовых отношениях);

5. иные (указать)________________________________________________________.

Сумму пособия прошу перечислить на мой счет №_____________________________, открытый в (название кредитного учреждения)______________________________________,

№ банковской карты __________________________________(при наличии).

Уведомлен(а) о том, что получатели государственных пособий обязаны своевременно извещать органы, назначающие государственные пособия гражданам, имеющим детей, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров государственных пособий гражданам, имеющим детей, или прекращение их выплаты (ст. 18.Федеральный закон от 19.05.1995 №81-ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей»)

В случае, если в текущем месяце наступают обстоятельства, влекущие прекращение выплаты ежемесячных пособий (смерть ребенка, устройство получателя пособия на работу и назначение пособия по месту работы и др.), право на получение ежемесячных пособий прекращается с месяца, следующего за месяцем, в котором наступили соответствующие обстоятельства (п. 83 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2009 N 1012н «Об утверждении Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей»).

«_____» ________________ 2014 ___________________ подпись

расшифровка подписи ( )

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя (в том числе полномочия представителя), проверены

______________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

_____________________

(подпись, дата)