В случае, если одинокая мать не имеет возможности лично заявить о рождении у нее ребенка в органы ЗАГС, то заявление может быть сделано родственником или иным уполномоченным лицом либо должностным лицом медицинской организации или должностным лицом иной организации, в которой находилась мать во время родов или находится ребенок. Доверенность оформляется в простой письменной форме.

Уполномоченное лицо помимо доверенности предъявляет свой паспорт, а также необходимые документы:

• документ, подтверждающий факт рождения ребенка;
• паспорт мамы.

Доверенность

____________________________________ (число прописью)

______________________ (место составления)

Я, _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество матери)
паспорт серии _______ № __________дата выдачи, кем выдан______________
____________________________________________________________________
зарегистрирована по адресу: ____________________________________________
____________________________________________________________________

в браке не состою,
настоящей доверенностью УПОЛНОМОЧИВАЮ
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество доверенного лица)
паспорт серии_______№__________дата выдачи, кем выдан________________ ____________________________________________________________________
сделать заявление  в орган ЗАГС о рождении моего ребенка, а также получить свидетельство о его рождении и справки о рождении для назначения и выплаты пособий. Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
фамилии ___________________________
имени ___________________________
отчества ___________________________
Прошу указать местом рождения ребенка________________________________
(Заполняется в случае если мать проживает в сельском поселении)

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении прошу:
внести/ не вносить (нужное подчеркнуть) сведения об отце ребёнка:
Имя____________ Отчество __________. Фамилия отца ребенка записывается по фамилии матери;
внести/не вносить (нужное подчеркнуть) сведения о национальности матери – _____________________.

«____»_____________20_______г.

___________ _______________
Подпись матери расшифровка