Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Ф.

И.

и зарегистрировано

О.

под N

Адрес места жительства

индекс

Специалист:

тел. дом.

тел. раб.

паспорт: серия

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес и телефон фактического места проживания

номер телефона

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче сертификата «Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге»

Прошу выдать сертификат «Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге», в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 28.02.2012 N 172 «О мерах по реализации Закона Санкт-Петербурга «О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге», подтверждающий право на дополнительную меру социальной поддержки, установленную Законом Санкт-Петербурга от 30.11.2011 N 810-151 «О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге».

1.

2.

3.

4.

(Ф.И.О. детей, число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

2.

3.

Представленные документы после копирования возвращены.

Сообщаю, что достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю.

В случае если для выдачи сертификата «Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге» необходимо представление документов и информации об ином лице, не являющемся заявителем, прикладывается согласие указанных лиц или их законных представителей на обработку персональных данных указанных лиц, в соответствии с приложением к настоящему заявлению.

Дата

«

«

20

г.

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Санкт-Петербург

«

«

20

г.

Я,

.

(фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения

.

(число, месяц, год)

Пол

.

(женский, мужской — указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность

.

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства

(почтовый индекс и адрес регистрации по месту жительства)

.

Адрес фактического проживания

(почтовый индекс и адрес фактического проживания)

,

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному учреждению «Городской информационно-расчетный центр» (пр.Шаумяна, д.20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга Правительства Санкт-Петербурга (пер.Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000), на обработку персональных данных

(своих/несовершеннолетних детей, указанных в заявлении — выбрать нужное)

сроком на три месяца в целях предоставления мер социальной поддержки и государственных услуг в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 30.11.2011 N 810-151 «О материнском (семейном) капитале в Санкт-Петербурге».

Подпись:

/

/

(фамилия, имя, отчество полностью)

——————————————————————————————————————————————

линия отреза

Расписка-уведомление о принятии заявления о выдаче сертификата «Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге» (выдается гражданину)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

должность лица, принявшего документы

дата

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи