ПОЛУЧЕНО

В администрацию

«

«

20

г.

района Санкт-Петербурга

час.

мин.

от Ф.

зарегистрировано под

И.

N

О.

Специалист

адрес места жительства (пребывания): индекс

(расшифровка подписи)

тип документа, удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

Заявление

о финансировании расходов, связанных с предоставлением транспортного средства (пассажирского микроавтобуса)

Прошу поставить мою семью на учет в целях предоставления транспортного средства (пассажирского микроавтобуса) в соответствии с Законом Санкт-Петербурга Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 «Социальный кодекс Санкт-Петербурга» и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 «О реализации главы 5 «Социальная поддержка семей, имеющих детей» Закона Санкт-Петербурга «Социальный кодекс Санкт-Петербурга» (далее — Постановление).

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Представленные документы после копирования возвращены.

Правильность сообщенных сведений подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов.

С Порядком предоставления многодетным семьям в Санкт-Петербурге транспортного средства (пассажирского микроавтобуса), утвержденным Постановлением, ознакомлен(а).

Я,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащих в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата

«

«

20

г.

Подпись заявителя

/

/

(расшифровка подписи)

«

«

20

г.

Подпись заявителя

(расшифровка подписи)

— — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — — —

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Принял

«

«

20

г. N

Подпись специалиста