Лист обследования для ЭКО
Чтобы семейная пара могла воспользоваться бесплатным проведением ЭКО, необходимо пройти комплекс обследований. Полный перечень процедур указан в листе обследования. Далее при подтверждении диагноза трубного, эндокринного, иммунологического, мужского бесплодия в срок до трех рабочих дней оформляются:
- выписки из амбулаторной карты больного с результатами обследований и заключений.
- лист маршрутизации.
- направление на Комиссию по отбору и направлению жителей Санкт-Петербурга для проведения экстракорпорального оплодотворения, утвержденную распоряжением Комитета по здравоохранению от 03.02.2014 N 41-р «О создании Комиссии по отбору и направлению жителей Санкт-Петербурга для проведения экстракорпорального оплодотворения в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге в 2014 году» .
Приложение 1
к Распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 11 февраля 2014 года N 66-р
Лист обследования пациентов
ФИО женщины ______________________________________________
ФИО мужчины _______________________________________________
N пп |
Результаты |
Дата |
Результат (вписать или приложить) |
Срок годности исследования |
Примечание |
1 |
Масса тела (кг) |
|
|
|
|
2 |
Уровень АМГ в крови |
|
|
1 год |
|
3 |
Уровень ФСГ(2-3 день цикла) в крови |
|
|
1 год |
|
4 |
Спермограмма (при патоспермии необходимо предоставить не менее двух спермограмм) |
|
|
6 мес. |
(«Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию и обработке эякулята человека. Пятое издание, 2010 г.») |
4а |
При патоспермии — заключение андролога с указанием диагноза и необходимого метода лечения |
|
|
6 мес. |
|
5 |
Оценка проходимости маточных труб (выписки операций, рентгенологические и ультразвуковые исследования) |
|
|
1 год |
|
6 |
Определение антител к бледной трепонеме в крови женщины |
|
|
3 мес. |
|
7 |
Определение антител к бледной трепонеме в крови мужчины |
|
|
3 мес. |
|
8 |
Определение антител класса М, G к вирусу иммунодефицита человека (далее — ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита В и С женщины |
|
|
3 мес. |
|
9 |
Определение антител класса М, G к вирусу иммунодефицита человека (далее — ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита В и С мужчины |
|
|
3 мес. |
|
10 |
Микроскопическое исследование: мазок из наружного зева шейки матки, свода влагалища, уретры (женщина) |
|
|
14 дней |
|
11 |
Микроскопическое исследование: мазок из уретры (мужчина) |
|
|
14 дней |
|
12 |
Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму, вирус простого герпеса 1, 2, цитомегаловирус методом ПЦР (женщина) |
|
|
6 мес. |
|
13 |
Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму, вирус простого герпеса 1, 2, цитомегаловирус методом ПЦР (мужчина) |
|
|
6 мес. |
|
14 |
Определение антител класса М, G к вирусу простого герпеса 1, 2, цитомегаловирусу, вирусу краснухи в крови (женщина) |
|
|
6 мес. |
|
15 |
Определение антител класса М, G к вирусу простого герпеса 1, 2, цитомегаловирусу (мужчина) |
|
|
6 мес. |
|
16 |
Общий (клинический) анализ крови |
|
|
1 мес. |
|
17 |
Анализ крови биохимический общетерапевтический |
|
|
1 мес. |
|
18 |
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) |
|
|
1 мес. |
|
19 |
Определение группы крови и резус-фактора |
|
|
однократно |
|
20 |
Уровень тиреотропного гормона |
|
|
1 год |
|
21 |
Уровень пролактина |
|
|
1 год |
|
22 |
Общий анализ мочи |
|
|
1 мес. |
|
23 |
Цитологическое исследование шейки матки |
|
|
1 год |
|
24 |
Ультразвуковое исследование органов малого таза |
|
|
1 мес. |
|
25 |
Флюорография легких |
|
|
1 год |
Для женщин, не проходивших это исследование более 12 мес. |
26 |
Регистрация электрокардиограммы |
|
|
1 год |
|
27 |
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта |
|
|
1 год |
Заключение о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности приложить |
28 |
Ультразвуковое исследование молочных желез. При выявлении по результатам ультразвукового исследования признаков патологии молочной железы, проводится |
|
|
6 мес. |
Женщинам до 35 лет, Заключение приложить |
29 |
Маммография. В случае выявления признаков патологии по результатам маммографии — консультация онколога |
|
|
1 год |
Женщинам старше 35 лет Заключение приложить |
30 |
Осмотр (консультация) врача- генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование) |
|
|
однократно |
Женщинам, имеющим в анамнезе (в т.ч. у близких родственников) случаев врожденных пороков развития и хромосомных болезней, женщинам, страдающим первичной аменореей Заключение приложить |
31 |
Осмотр (консультация) врача- эндокринолога, проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, почек и надпочечников |
|
|
по показаниям |
При выявлении эндокринных нарушений Заключение приложить |