Бланк (форма) сертификата

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2

к постановлению

Правительства Санкт-Петербурга

от 28.02.2012 N 172

ФОРМА СЕРТИФИКАТА

«МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ»

Лицевая сторона

ГЕРБ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

СЕРТИФИКАТ

«МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ»

Серия ________ N _______

Настоящим сертификатом удостоверяется, что ________________________________

____________________________________

___________________________________

(Фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,

удостоверяющего личность владельца)

имеет право на получение материнского (семейного) капитала в

Санкт-Петербурге в соответствии с Законом Санкт-Петербурга «О материнском

(семейном) капитале в Санкт-Петербурге»

в размере _________________________________________________________________

(Сумма (цифрами и прописью) материнского (семейного) капитала)

____________________________________________________

Настоящий сертификат выдан на основании распоряжения администрации

______________________ района Санкт-Петербурга

от « « 201 г. N ____________________________________________

Дата выдачи настоящего сертификата « « 201 г.

Глава администрации _________________ района

Санкт-Петербурга

М.П. (Подпись) (Расшифровка подписи)

Оборотная сторона

1. <*> ____________________________________________________________________

Серия и номер ранее выданного сертификата «Материнский (семейный)

капитал в Санкт-Петербурге»

2. <*> ____________________________________________________________________

Серия и номер ранее выданного сертификата «Материнский (семейный)

капитал в Санкт-Петербурге»

3. <*> ____________________________________________________________________

Серия и номер ранее выданного сертификата «Материнский (семейный)

капитал в Санкт-Петербурге»

———————————

<*> Заполняется администрацией района Санкт-Петербурга в случае выдачи

нового сертификата «Материнский (семейный) капитал в Санкт-Петербурге».