Заявление о предоставлении бесплатного питания беременным женщинам
07.01.2016 | Автор detipravo
Для получения бесплатного питания, беременным женщинам и кормящим мамам необходимо написать заявление в соответствующее учреждение (в женскую консультацию — беременным, в детскую поликлинику — кормящим мамам).
Акушер-гинеколог или врач педиатр участковый рассматривает заявление и приложенные к нему документы и принимает решение в день их подачи.
При принятии положительного решения — оформляется направление на отпуск специальных продуктов питания по определенной форме.
При отказе — в случае несоответствия приложенных к заявлению документов в соответствии с постановлением Правительства от 26.12.2014 N 1262 акушер-гинеколог или врач педиатр участковый государственного учреждения здравоохранения дает беременной женщине или кормящей матери устные разъяснения.
Информация о назначении специальных продуктов питания беременным женщинам вносится в индивидуальную карту беременной и родильницы (форма N 111/У), обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы (форма N 113/У); кормящим матерям в историю развития ребенка (форма N 112/У).
Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 26 января 2015 года N 8-р
| Форма заявления о предоставлении меры социальной поддержки | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление принято: | В Государственное учреждение здравоохранения, находящегося в ведении Комитета по здравоохранению; администрации района | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| от | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| и зарегистрировано | Ф. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| под N | И. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| О. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Специалист | адрес места жительства (пребывания): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| индекс | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| адрес фактического места проживания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| тип документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| серия и номер документа: | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дата рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| номер телефона | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| адрес электронной почты заявителя (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Заявление |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Прошу предоставить | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (указывается Ф.И.О. гражданина, имеющего право на Предоставление мер социальной поддержки по обеспечению специальными продуктами питания беременных женщин и кормящих матерей в Санкт-Петербурге (далее — получатель) в соответствии с главой 15 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 «Социальный кодекс Санкт-Петербурга» (далее — Закон Санкт-Петербурга) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 26.12.2014 N 1262 «О мерах по реализации главы 15 «Меры социальной поддержки беременных женщин и кормящих матерей» Закона Санкт-Петербурга «Социальный кодекс Санкт-Петербурга» (далее — постановление Правительства Санкт-Петербурга). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| При подаче заявления представлены следующие документы, подтверждающие право на дополнительные меры социальной поддержки:
1. Документ, удостоверяющий личность заявителя (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены). 2. Документ, содержащий данные органов регистрационного учета заявителя (справка о регистрации по месту жительства гражданина (форма 9), свидетельство о регистрации по месту жительства (форма 8) или решение суда об установлении места жительства) (в случае, если отсутствует отметка в паспорте гражданина Российской Федерации о регистрации по месту жительства). 3. Индивидуальная карта беременной и родильницы (форма N 111/У) или обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы (форма N 113/У) (для беременных женщин и кормящих матерей); история развития ребенка (форма N 112/У) (для кормящих матерей). Представленные документы после копирования возвращены. Достоверность и полноту сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных и неполных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. С порядком и условиями предоставления дополнительных мер социальной поддержки по обеспечению специальными продуктами питания беременных женщин и кормящих матерей в Санкт-Петербурге в соответствии со статьей 15 Закона Санкт-Петербурга и постановлением Правительства Санкт-Петербурга, ознакомлен(а). Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях предоставления мер социальной поддержки в соответствии с Законом Санкт-Петербурга. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| « | « | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ———————————————————— | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| линия отреза | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении социальной поддержки по обеспечению специальными продуктами питания беременных женщин и кормящих матерей в Санкт-Петербурге | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление и документы | приняты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| должность лица, принявшего документы | дата | зарегистрировано под N
|
подпись | расшифровка подписи | |||||||||||||||||||||||||||||||||
