Утверждена новая форма заявления на получение сертификата на материнский капитал.

Форма

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

Заявление

о выдаче государственного сертификата

на материнский (семейный) капитал

_____________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)

1. Статус _____________________________________________________________

(мать, отец, ребенок — указать нужное)

2. Пол ________________________________________________________________

(женский, мужской — указать нужное)

3. Дата рождения ______________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _____________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

(наименование, номер

и серия документа,

___________________________________________________________________

кем выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству _______________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации,

____________________________________________________________________

иностранный гражданин, лицо без гражданства — указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

__________________________________________________________________

8. Адрес места жительства _____________________________________________

(почтовый адрес места жительства,

__________________________________________________________________

пребывания, фактического проживания,

__________________________________________________________________

контактный телефон)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ______________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания,

фактического проживания, телефон)

10. Дата рождения _____________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения ____________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или

доверенного лица _____________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________________________________

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица ____________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем выдан,

_________________________________________________________________

дата выдачи)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом

является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том

числе банковские, юридического лица _______________________________________

___________________________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный)

капитал в связи с рождением (усыновлением) (указать нужное)

__________________________________

(указать очередность рождения

(усыновления) ребенка)

ребенка ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

_____________________________________________________________________.

дата рождения (усыновления) ребенка)

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее

___________________________________________________________________.

(не выдавался, выдавался — указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) _________________________

________________________________________________________________.

(не лишалась(ся), лишалась(ся) — указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в

отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупреждена (предупрежден) ______________________________________________

(подпись)

    Государственный  сертификат  на  материнский  (семейный)  капитал прошу

оформить  (нужное  отметить):

на бумажном носителе 

в форме электронного документа 

    Государственный  сертификат  на  материнский  (семейный)  капитал прошу

выдать (нужное отметить):

Пенсионный фонд Российской Федерации 

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации 

многофункциональный  центр  предоставления  государственных и муниципальных

услуг 

    Государственный  сертификат  на  материнский  (семейный)  капитал прошу

направить (нужное отметить):

по почте 

___________________________________________________________________________

  (почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса получателя

___________________________________________________________________________

      за пределами территории Российской Федерации адрес заполняется

                            латинскими буквами)

посредством  федеральной  государственной  информационной  системы  "Единый

портал государственных и муниципальных услуг (функций)" 

посредством   информационной    системы    Пенсионного   фонда   Российской

Федерации "Личный кабинет застрахованного лица" 

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

_______________ __________________________

(дата) (подпись заявителя)

__________________________

(подпись специалиста)

__________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________

зарегистрированы ____________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

___________________________ _________________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи

специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________

___________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

___________________________ _________________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи

специалиста)».