Заявление на выдачу сертификата на маткапитал
Утверждена новая форма заявления на получение сертификата на материнский капитал.
Форма
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление
о выдаче государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал
_____________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок — указать нужное)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской — указать нужное)
3. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер
и серия документа,
___________________________________________________________________
кем выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству _______________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
____________________________________________________________________
иностранный гражданин, лицо без гражданства — указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
__________________________________________________________________
8. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
__________________________________________________________________
пребывания, фактического проживания,
__________________________________________________________________
контактный телефон)
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ______________
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания, телефон)
10. Дата рождения _____________________________________________________
(число, месяц, год)
11. Место рождения ____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или
доверенного лица _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)
__________________________________________________________________
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или
доверенного лица ____________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем выдан,
_________________________________________________________________
дата выдачи)
В том случае, если законным представителем или доверенным лицом
является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том
числе банковские, юридического лица _______________________________________
___________________________________________________________________
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный)
капитал в связи с рождением (усыновлением) (указать нужное)
__________________________________
(указать очередность рождения
(усыновления) ребенка)
ребенка ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
_____________________________________________________________________.
дата рождения (усыновления) ребенка)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее
___________________________________________________________________.
(не выдавался, выдавался — указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) _________________________
________________________________________________________________.
(не лишалась(ся), лишалась(ся) — указать нужное)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в
отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ______________________________________________
(подпись)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал прошу
оформить (нужное отметить):
на бумажном носителе
в форме электронного документа 
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал прошу
выдать (нужное отметить):
Пенсионный фонд Российской Федерации
территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных
услуг
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал прошу
направить (нужное отметить):
по почте
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса получателя
___________________________________________________________________________
за пределами территории Российской Федерации адрес заполняется
латинскими буквами)
посредством федеральной государственной информационной системы "Единый
портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
посредством информационной системы Пенсионного фонда Российской
Федерации "Личный кабинет застрахованного лица"
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
_______________ __________________________
(дата) (подпись заявителя)
__________________________
(подпись специалиста)
__________________________
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
зарегистрированы ____________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
___________________________ _________________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи
специалиста)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________
___________________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
___________________________ _________________________ _____________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи
специалиста)».