ДОВЕРЕННОСТЬ

Место выдачи доверенности

Дата выдачи

Я,

года рождения,

родившийся в

(число, месяц, год рождения) (место рождения)

являющийся гражданином

(указывается страна либо указывается «лицо без гражданства»)

документ, удостоверяющий личность

серия

№

выдан (кем):

дата выдачи:

вид на жительство

зарегистрированный по месту жительства по адресу:

дата регистрации:

зарегистрированный по месту пребывания по адресу:

дата регистрации:

СНИЛС:

Контактная информация:

(номер телефона, адрес эл. почты)

настоящей доверенностью уполномочиваю гр.

документ, удостоверяющий личность

серия

№

выдан (кем):

дата выдачи:

Контактная информация:

(номер телефона, адрес эл. почты)

представлять мои интересы в _____________________________________________________________________

(наименование страховой организации)

по вопросам, связанным с осуществлением моих прав и исполнением обязанностей в сфере обязательного медицинского страхования, для чего предоставляю ему (ей) следующие права:

· право зарегистрировать меня (моего ребенка) в _________________________в качестве застрахованного лица;

· право оформления и подписания заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации;

— право получения временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса обязательного медицинского страхования;

· право получения полиса обязательного медицинского страхования в виде бумажного полиса;

· право подачи, получения и подписания любых необходимых документов;

· право выполнения иных юридических и фактических действий, связанных с исполнением настоящего поручения.

Доверенность действительна по

без права передоверия.

Полномочия и подпись представителя

удостоверяю.

(подпись представителя)

_______________________ (____________________________________)

(подпись доверителя)

(расшифровка подписи)