Бланк заявления в органы соцзащиты Ленинградской области

В ________________________________________

( наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении мер социальной поддержки в виде пособий и компенсаций на ребенка (детей)

Я,_______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(щий) по адресу: ______________________________________

__________________________________________________Тел._______ _______

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Категория семьи _______________________________________________________

Прошу назначить мне предусмотренные региональными законодательными актами пособия и компенсации на ребенка (детей): (нужное–подчеркнуть)

1) Единовременное пособие при рождении ребенка (Областной закон от 1.12.2004 г. № 103-оз);

2.) Ежемесячное пособие на ребенка (Областной закон от 1.12.2004 г. № 103-оз);

3.) Ежегодную денежную компенсацию на детей к школе(Областной закон от 17.11.2006 г. № 134-оз)

4.) Ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилищно-коммунальных услуг (Областной закон от 17.11.2006 г. № 134-оз)

5.) Единовременную государственную социальную помощь(Областной закон от 1.12.2004 г № 105-оз)

6.) Ежемесячную компенсацию на питание (областной закон № 75-оз от 27.09.2005г. «О здравоохранении Ленинградской области» (в редакции областного закона от 6.11.2009 г. № 85-оз):

(нужное подчеркнуть)

— беременной женщине;

— кормящей матери либо на ребенка первого года жизни;

— на ребенка второго и третьего года жизни.

Для назначения пособий и компенсаций на ребенка представляю следующие документы:

Заявляю, что за период с « » 20 г. по « » 20 г.

(Не заполняются при обращении за назначением: единовременного пособия при рождении ребенка; ежегодной денежной компенсации на детей к школе (для многодетных семей со СДД выше ВПМ, установленной на дату обращения за выплатой), ежемесячной денежной компенсации на оплату жилищно-коммунальных услуг).

Общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

*В составе семьи указывается и сам заявитель

составила:

ИТОГО: _____________________рублей_____________ копеек

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, выплаченные алименты в сумме _____________руб._________ коп., удерживаемые по____________________________________________________________________________________________

(основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого производятся удержания)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока (компенсации на питание- не позднее 10 дней).

С порядком назначения и выплаты пособий и компенсаций ознакомлен (а). Обязуюсь в месячный срок извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия ( в 10-дневный срок – компенсации на питание) или прекращение его (ее) выплаты ( при получении компенсаций, предусмотренных областным законом от 17.11.2006г. № 134-оз – в 10-дневный срок).
Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения мер социальной поддержки, предусмотренных областным и федеральным законодательством.
Предупрежден (а) о том, что назначение пособия (компенсации) будет произведено после поступления документов, полученных органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия.
Письменное уведомление о назначении пособий, компенсаций, прошу:

Направлять

Не направлять

Прошу перечислять причитающиеся мне пособия и компенсации на ребенка (детей) ____________________________

__________________________________________________________________________________

(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или номер почтового отделения)

«_____» _____________________ 20___года (подпись заявителя)_____________________

Заполняется в случае подачи заявления уполномоченным лицом:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия____________________ Имя____________Отчество________________дата рождения

Адрес места жительства_______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Подпись доверенного лица _______________________ Дата «____»_____ 20____г.

Заявление принято «___»__________20__года и зарегистрировано в Журнале регистрации за №__________от ________________ ______________________ _____________________________________

( подпись специалиста) (расшифровка подписи)

(Линия отреза)

Расписка – уведомление

о приеме заявления и документов на предоставление пособий и компенсаций на ребенка (детей)

Гр._________________________________________________адрес_________________________

(ФИО заявителя)

Представлены для назначения пособия (компенсации) __________________________________________________________

(указать наименование выплат)

следующие документы:

Вы предупреждены о необходимости информирования в месячный срок органа социальной защиты населения об изменениях в составе семьи, доходах семьи и иных обстоятельствах, влияющих на размер и срок выплаты пособий и компенсаций (в случае получения компенсаций на питание, школьную форму, оплату ЖКУ – в 10-дневный срок), а также о том, что назначение пособия (компенсации) будет произведено после поступления документов, полученных органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия.

Заявление принято_____________ и зарегистрировано в Журнале регистрации за №__________от_________

Специалист_________________________________________
( подпись специалиста)